Pancreatitis aguda leve


Reposo digestivo (dieta absoluta).

Reposición hidroelectrolítica con cristaloides para mantener diuresis >0.5ml/Kg/h.

Potasio: Perfusión una dosis inicial de 60 mEq / 24 horas distribuida en los sueros y se ajustará según necesidades.

Si náuseas, vómitos o ileo leve:
  • Metoclopramida 10 mg / 8 horas iv.
  • Si persisten se indicará la colocación de sonda nasogástrica en aspiración continua suave (50-75mm Hg).

Dolor:
  • Metimazol (Nolotil®) (2g / 8 horas),
  • Si persiste: Tramadol (100 mg / 6 horas iv) o Meperidina (Dolantina®) 100 mg / 6 horas iv.

Profilaxis de sangrado digestivo: Omeprazol 40 mg / 12-24 horas iv.

No está indicada la colecistectomía de urgencia en el brote de pancreatitis aguda, se tratará de forma programada la colelitiasis mediante colecistectomía laparoscopia para evitar recurrencias, si es posible en el mismo episodio de hospitalización.

Si se sospecha coledocolitiasis con datos analíticos de colostasis o ecográficos de colédocolitiasis se confirmaran mediante colangiorresonancia, seguida de ERCP terapéutica y colecistectomía laparoscópica. No está admitida la colecistectomía en ausencia de colelitiasis por sospecha de microlitiasis sin evidencia de la misma (bien en heces tras episodio de pancreatitis, bien en bilis recogida tras ERCP o sondaje duodenal).

Pancreatitis grave


El tratamiento debe realizarse en UCI, con monitorización, destinado a:
  • Controlar la insuficiencia respiratoria.
  • Soporte hemodinámico con reposición enérgica de fluidos y vasoconstrictores si procede.
  • La hemoconcentración persistente después de 24 horas se asocia con desarrollo de necrosis pancreática y SDMO.
  • Control estricto del dolor: puede utilizarse cloruro mórfico (No existe evidencia de que produzca mayor espasmo del esfínter de Oddi).
  • Reposición hidroelectrolítica para mantener diuresis >0.5ml/Kg/h. Hemofiltración venovenosa central en caso de fracaso renal agudo oligúrico. Control bioquímico y de la coagulación.
  • Soporte nutricional: El episodio grave de pancreatitis se acompaña de un aumento de requerimientos energéticos y una pérdida de masa proteica por lo que se debe comenzar en las primeras 24-48 horas con nutrición enteral por sonda, si no se tolera este tipo de alimentación o existe ascenso de amilasa se realizará nutrición parenteral total (NPT). En un porcentaje elevado de pancreatitis graves existe intolerancia hidrocarbonada que precisa insulina, por lo que estos pacientes requieren control estricto de glucemias.
  • Evitar la progresión de la necrosis: además del adecuado soporte hemodinámico varios fármacos se han utilizado aún sin evidencia: gabexato y somatostatina.
  • Profilaxis de la infección de la necrosis pancreática: imipenen 1 g. i.v./6 horas.
  • En pancreatitis agudas graves por litiasis biliar con colangitis o ictericia obstructiva se debe realizar ERCP y esfinterotomía endoscópica. Se reduce en más de un 30% las complicaciones y en más del 40% la mortalidad.

Se debe indicar tratamiento quirúrgico urgente ante:
Sospecha de abdomen agudo por perforación de víscera hueca, hemorragia por aneurisma o rotura de vaso; síndrome compartimental (PIA > 25 mmHG); necrosis infectada: El drenaje radiológico puede establecerse en pacientes seleccionados. Las técnicas consisten en desbridamiento y necrosectomías preservando la mayor cantidad de glándula evitando la hemorragia y facilitando el drenaje de detritus.

El tratamiento quirúrgico es discutido por no existir evidencia a favor: en pacientes con
necrosis no infectada, en pacientes con necrosis y FMO sin evidencia de infección, sepsis
grave progresiva y/o shock séptico no controlable con tratamiento médico y en pancreatitis
agudas fulminantes. En estos casos el abordaje quirúrgico siempre se establece en casos
seleccionados.